失眠的非药物治疗1)纠正失眠的主要方法是行为调整和心理调节,不宜长期依赖药物治疗。2)保持乐观、知足常乐的良好心态,对社会竞争、个人得失应有充分的认识,避免因挫折致心理失衡。3)白天适度的体育锻炼有助于晚上入眠,但是睡前3小时避免体育锻炼。4)睡前4-6小时避免用咖啡因及尼古丁。5)避免使用酒精帮助睡眠。6)不要在睡前进食大量食物。7)创造有利于入睡的条件反射机制,如睡前半小时洗热水澡、泡脚、喝牛奶。8)避免日间过度睡眠,白天可适当短暂午睡或打盹片刻。9)作息时间规律,晚上在固定的时间就寝10)上床后不要再想白天的事、工作问题,避免在床上坐其他活动,如看电视、谈话、进食、看书、考虑问题。11)如果卧床后不能迅速入睡,可起床稍微活动,等再有睡意时再上床,目的是使床与睡眠形成条件联系。12)既不要努力去睡眠,也不要努力控制自己的思维,顺其自然。一.安定类药物(苯二氮卓类药物):这类药物就是大家熟悉的安眠药,也是害怕成瘾的药物,它的优点是镇静催眠效果好,价格便宜,缺点是副作用偏大,如早晨醒来头晕,肌肉无力,还容易造成白天警觉性下降,不能从事开车这样的工作,长期大量使用容易产生药物依赖。小常识:①凡是药品后面是某某西泮或者某某唑仑的,都是安定类药物。②药物依赖:包括心理依赖:内心深处渴望服用药物,即使不服药,只要身上有药就会很踏实。躯体依赖:一旦不服药,原来的症状如失眠,烦躁等会再次出现,还会出现心慌,恶心,出汗等多种躯体方面的症状。如果产生药物依赖,一般来说患者会出现服药剂量越来越大,但是药效却越来越差的情况,这是依赖的表现。如果患者服药剂量在常用的范围内,药效一直很好,这种情况不认为患者出现了依赖,我在临床上就经常见到患者服用某种安定药时间很长,但是剂量不大,效果很好,也就不建议患者换药了。按照安定类药物的作用时间长短可分为:1.短效的药物:药物起效快,药效消失得也快。优点是解决入睡困难效果好,第二天醒来副作用小,缺点是容易产生药物依赖。1)咪达唑仑:常用剂量7.5-15mg,睡前15-30分钟服用,建议短期临时使用。2)三唑仑:常用剂量2.5-5mg,睡前15-30分钟服用,这个药物已经买不到了,停产了。2.中效的药物:镇静催眠效果肯定,第二天醒来副作用偏大,优点抗焦虑效果好。1)艾司唑仑(舒乐安定):常用剂量1-3mg,睡前15-30分钟服用。2)奥沙西泮:常用剂量15mg-30mg,睡前15-30分钟服用,也可以7.5-15mg临时服药抗焦虑。3)阿普唑仑:(佳静安定)常用剂量0.4-0.8mg,睡前15-30分钟服用。也可以0.4mg临时服药抗焦虑。4)劳拉西泮:(罗拉)常用剂量1-2mg,睡前15-30分钟服用。也可以0.5-1mg临时服药抗焦虑。3.长效药物:优点是镇静催眠效果在安定类药物中最强,缺点是副作用较大。1)氯硝西泮(氯硝安定):常用剂量2-4mg,睡前15-30分钟服用。白天易出现头晕,身上乏力。药效最强,副作用也最大。2)硝西泮(硝基安定):常用剂量5mg-15mg,睡前15-30分钟服用。3)地西泮:(安定)常用剂量5-10mg,睡前15-30分钟服用。安定类药物的使用原则:①间断服药原则:每周用药2-4次,能不用药就不用药,不长期大量服用。②最低有效量原则:小剂量管用就不用大剂量③定期换药的原则:如果是病情需要长期服用安定类药物,建议3-4周就换另一种安定类药物或者第三代安眠药,可以有效地避免依赖的产生。注意换药时,原来的药慢慢减,新加上的药慢慢加,一般来说3-5天减一次,一次减一半的药量。两种药物交叉服用一段按时间后,再撤掉原来的药物,把新药加到治疗量。如果是服用的短效安定药,减药的过程相应延长。如果患者年龄偏大,服药剂量不大,疗效较好时,也可以不换药,只要安定类药物服用的剂量不增加,在正常范围内,疗效不减弱,就认为患者是需要而不是依赖。二、第三代催眠药具有催眠作用,无镇静、抗惊厥作用,可改善睡眠结构,但不影响正常的生理睡眠结构,为治疗失眠的一线药物。半衰期短,不产生积蓄、后遗作用少,对白天的影响轻微。一般不产生反跳性失眠、耐药和依赖。1)唑吡坦(思诺思):常用剂量5-10mg,睡前15-30分钟服用。2佐匹克隆(三辰):常用剂量7.5mg-15mg,睡前15-30分钟服用。3)扎来普隆:常用剂量5-10mg,睡前15-30分钟服用。4)艾司佐匹克隆:右佐匹克隆。常用剂量3mg-6mg三、其他改善失眠的药物:1.抗精神病药物:奥氮平5-10mg,喹硫平50-200mg,适合精神分裂症或者抑郁症患者使用,单纯失眠症患者不建议服用。2.抗抑郁药物:米氮平15-30mg,曲唑酮50-100mg,以及阿米替林25-50mg,多虑平50-75mg等,适合抑郁症患者使用,失眠症患者也可以服用,没有依赖性,但是阿米替林片,多虑平副作用大。3.抗组胺药物:本身是抗过敏的药物,副作用是催眠,基本没有依赖性,常用的是异丙嗪25-75mg。4.褪黑激素:是激素的一种,算是保健品,卖的很火的脑白金就是这个东西在起作用,仅适合轻度失眠。5.中成药:适合轻度失眠,有乌灵胶囊、心神宁、七叶神安片、枣仁安神液、路优泰、甜梦胶囊、安神补心丸、败酱片、柏子养心丸、朱砂安神丸等等。四、不同失眠类型的药物选择1.入睡困难:选用诱导入睡作用快速的药物,其中绝大多数为短半衰期的药物,如扎来普隆、佐匹克隆、唑吡坦等。2.存在明显焦虑者;可选用劳拉西泮,奥沙西泮,阿普唑仑等药物。3.夜间易醒:选择能够延长NREM睡眠第3、4期和REM睡眠时间的药物,如佐匹克隆,硝西泮、氯硝西泮等4.早醒:多见于抑郁症,治疗原发病的同时,可选用中、长效的药物,如氯硝西泮、硝西泮、地西泮等,异丙嗪也可以。如果患者的失眠继发于抑郁症,精神分裂症等疾病,可以考虑抗精神病药物,抗抑郁药物服用。失眠的分类中,顽固性失眠是一种常见病,而且与继发性失眠相比,它的治疗难度与更大。顽固性失眠往往由于心理因素引起,临床主要表现为入睡困难及维持睡眠困难,日间疲倦感,夜晚越想尽快入睡越难以入睡,加重心理冲突,产生紧张焦虑、情绪不稳、过度担心,自觉痛苦更导致失眠,形成恶性循环。失眠作为一种症状,相当多见,我国学者推测,人群中的发病率约为10%~20%。其实失眠并不是一个孤立的症状,如果是顽固性、长期性的失眠,80%都可能是焦虑症引起。一些心理学研究发现,顽固性失眠主要是由于失眠者入睡前对入睡、睡眠质量、睡眠时声音干扰、早醒等现象的过敏情绪反应和过度的焦虑、紧张情绪而引发的。根据临床资料显示,97%的顽固性失眠是焦虑性失眠和抑郁性失眠。焦虑往往是男人失眠的第一原因;而抑郁往往是女人失眠的第一原因。男人的焦虑主要来源于事业、责任和竞争压力;女人抑郁往往发病于青春期、孕产期和更年期。有焦虑、抑郁倾向的失眠患者,一定要把失眠看成是焦虑、抑郁症的一个症状,进行系统地抗焦虑、抗抑郁药物治疗,焦虑、抑郁症状一减轻,睡眠自然就会好转。单纯依靠安眠药控制失眠,不仅不能有效地消除失眠,而且使患者本身不很严重的焦虑、抑郁倾向发展成为痛苦的焦虑症。消除顽固性失眠的有效方法,不是控制而是治疗;治疗失眠的正道,不但要对症下药,还要清除病因。今天,你接受抗焦虑、抗抑郁药物治疗,就能彻底摆脱几十年甚至是一辈子的失眠痛苦,节约几十年甚至是一辈子的安眠药。我们何乐而不为呢?至于每一位患者服用哪种药物合适,则要考虑到患者的病情,既往用药经历及服药后的效果,患者对药物的耐受情况,副作用情况,还要考虑到患者的经济情况,综合考虑后做出决定,然后再随访患者,随时调整治疗方案,使患者逐步走向康复,让笑容绽放在每一位家庭成员的脸上,我作为一名医生,心中会充满无限的自豪和幸福。曾波涛
帕罗西汀是一种选择性 5-羟色胺再摄取阻滞药,为抗抑郁新药,具有疗效好、不良反应少等特点,一些大型临床研究证实它还可用于治疗惊恐发作、广泛性焦虑症、社交焦虑症、强迫症、失眠症、经前期综合征、早泄等其他疾病。 帕罗西汀(paroxetine)是一种选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取阻滞药(SSRIS),于1991年在美国《药物》杂志报道可用于治疗抑郁症。近年来,大量临床研究发现,它还可用于治疗惊恐发作、广泛性焦虑症、社交焦虑症、强迫症、失眠症、经前期综合征、早泄等其他疾病。现综述如下。 药理作用 帕罗西汀通过抑制脑神经元5-HT再摄取而发挥药效,选择性比三环类抗抑郁药(TCAs)、氟西汀、舍曲林强,且极少通过其他神经递质起作用。对组胺H1受体,肾上腺素α或β受体、多巴胺 D2受体的亲合力低,帕罗西汀对脑中去甲肾上腺素(NA)受体不起作用,提示该药镇静作用很小,对认知过程或精神运动功能的损害也很小,对胆碱能受体亲和性和心血管不良反应小于TCAs,短期或长期治疗对血液学、生物化学和泌尿系统无特异改变。 药动学帕罗西汀口服可在胃肠道完全吸收,不受食物或合并使用抗酸药物的影响。因系苯基哌啶类化合物,具有亲脂肪特性可迅速广泛分布于机体各组织中,包括中枢神经系统,仅1%存在于体循环。口服后2~10h内可达到血浆峰值浓度,T1/2为20 h,每日口服20mg,在7~14d内可达到稳态血浆浓度,治疗浓度的帕罗西汀血浆蛋白结合率约95%,固定剂量的帕罗西汀在老年人中血浆浓度比在年轻人中高78%。帕罗西汀可通过母乳进入婴儿体内,哺乳期妇女口服20~40mg·d-1,婴儿体内药量不及母体摄入量的1.0%-2.0%。主要经肝脏首过代谢,被氧化为不稳定的儿茶酚胺中间物,然后被甲基化,最后与葡萄糖醛酸结合成尿苷酸化物,为无活性代谢物,大部分经尿路排泄(64%),少量由胆汁随粪便排泄。 帕罗西汀的临床疗效 抑郁症 帕罗西汀可用于治疗各种类型的抑郁症,它的常用剂量为每日20mg,难治病例可以每周 10mg的速度递增,根据临床反应和耐受性,最大剂量可为每日50mg。 帕罗西汀与TCAs疗效相似,不良反应少于 TCAs。FEIGHNER等对717名抑郁病人双盲对照研究发现,wk6末汉米尔顿抑郁量表(HAMD)减分率:帕罗西汀组为37.9%,丙咪嗪组为35.1%,安慰剂组为21.8%;且在wk2末帕罗西汀组汉米尔顿焦虑量表(HAMA)及HAMD均较安慰剂组及丙咪嗪组有显著改善,可见帕罗西汀与丙咪嗪的疗效相似均优于安慰剂组,但帕罗西汀比丙咪嗪发挥作用早,且有明显抗焦虑作用。在帕罗西汀分别与阿米替林、氯丙咪嗪、多虑平、马普替林抗抑郁作用的随机双盲对照研究中,未发现他们间的疗效差异,但帕罗西汀组不良反应发生率低。 帕罗西汀与氟西汀疗效相似,但帕罗西汀对抑郁病人伴随的焦虑、失眠有较好的疗效。TIG- NOL对78例抑郁症病人随机双盲对照研究显示,帕罗西汀组68%,氟西汀组63%病人HAMD 减分率≥50%,但在wk3末帕罗西汀组36%,氟西汀组16%病人HAMD减分率≥50%(P< 0.05),同时帕罗西汀组焦虑因子也明显好转。 惊恐发作 短期治疗 许多研究显示帕罗西汀短期治疗惊恐发作与氯丙咪嗪疗效相当且更早发挥作用,优于安慰剂。LECRUBIER等对367例惊恐发作病人进行12wk的随机双盲对照研究,帕罗西汀组 50.9%、氯丙咪嗪组36.7%、安慰剂组31.6%的病人治愈,结果显示帕罗西汀与氯丙咪嗪疗效相当均优于安慰剂。BAKKER等对131例研究显示,帕罗西汀(20~60mg·d-1)和氯丙咪嗪(50~150 mg-1·d)疗效相似,均明显优于安慰剂,帕罗西汀也明显优于认知行为治疗,认知行为治疗与安慰剂间无明显差异,在帕罗西汀组有66%病人不再有惊恐发作且发挥作用较早。在一个10,20,40mg·d-1不同剂量研究中,40mg比安慰剂更有效,尽管病人对低剂量也有反应,在最后2wk,帕罗西汀40mg·d-1 组有86%,安慰剂组50%(P<0.01)病人完全停止发作,有非常显著差别。 长期治疗 有研究显示帕罗西汀长期治疗惊恐发作,可明显减少发作次数且可防止复发6~9 mo。LECRUBIER等对完成12wk治疗的176 例惊恐发作病人进行36wk的持续治疗观察,在wk 24末,帕罗西汀组、氯丙咪嗪组、安慰剂组分别减分 15.3,12.1,10.2。治愈例数分别为77.8%,77.6 %,65.1%,三者间无显著差别;wk36末,3组治愈率分别为84.6%,83.9%和59.1%,结果显示:帕罗西汀与氯丙咪嗪疗效相似,均优于安慰剂。所有治疗组,治愈例数均逐渐增加。 广泛性焦虑症(GAD) 帕罗西汀可有效治疗 GAD,ROCCA等对81例GAD病人随机双盲对照研究,分别给予帕罗西汀20mg·d-1、丙咪嗪50~ 100mg·d-1、氯硝西泮3~6mg·d-1治疗12wk,结果显示:帕罗西汀组68%,丙咪嗪组72%,氯硝西泮组55%病人,HAMA减分率≥50%,而丙咪嗪不良反应明显高于帕罗西汀组,4wk后帕罗西汀组在减少精神焦虑方面优于氯硝西泮,与丙咪嗪相似。国内对90例的对比研究表明,帕罗西汀疗效优于氯硝西泮或阿普唑仑,对躯体及精神焦虑均有效,且对精神焦虑症状改善更明显。 社交焦虑障碍(即社交恐怖症) 帕罗西汀是最早在大规模、安慰剂对照的临床实验中研究的治疗社交焦虑障碍的SSRI。BALDWIN等对290例社交焦虑症病人随机双盲研究显示,帕罗西汀组 LIEBOWITZ社交焦虑量表(LSAS)总分从-29.4 减少到-5.6(P<0.001),帕罗西汀组和安慰剂组的有效率分别为65.7%和32.4%(P<0.001)。帕罗西汀对控制焦虑和避免病态恐惧作用明显优于安慰剂,帕罗西汀组病人的工作和社会生活能力均有明显提高。 强迫症(OCD) 临床研究显示,帕罗西汀治疗 OCD与氯丙咪嗪疗效相当比安慰剂有效。ZOHAR 等对399名OCD病人随机双盲研究显示,帕罗西汀组、氯丙咪嗪组和安慰剂组分别有55.1%、 55.3%和35.4%病人Yale-Brown强迫量表(YBOCS)减分率≥50%,显示帕罗西汀10~60mg ·d-1与氯丙咪嗪25~250mg·d-1疗效相似,均明显优于安慰剂,但氯丙咪嗪组不良反应较多,尤其是抗胆碱能不良反应。GODER等对348名OCD病人,分别应用安慰剂或帕罗西汀20,40,60mg·d-1 治疗12wk,各组YBOCS平均减分数分别是3.4, 4.2,6.4和7.3。帕罗西汀40~60mg疗效明显优于安慰剂(P<0.05),60mg·d-1明显优于20mg· d-1(P<0.05)。有资料显示,帕罗西汀可持续治疗及防止复发超过1a。 原发性失眠 帕罗西汀可有效治疗失眠症。 NOWELL等对14例原发性失眠症病人,应用帕罗西汀5~30mg·d-1治疗6wk,经匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分及睡眠多导图检查评定疗效,结果显示:14例病人,11例好转,其中7例痊愈,入睡时间缩短,睡眠时间延长,自我评价睡眠质量及日间功能均有明显改善,显示帕罗西汀可有效治疗失眠症。抑郁症病人应用帕罗西汀治疗,睡眠质量改善并且日间功能明显改善,病人易于接受。本研究不足之处在于没有对照组且例数较少,一个大样本、随机双盲、安慰剂对照的临床研究是必须的。 妇女经前期综合征(PMDD) 有资料显示,帕罗西汀可用于治疗PMDD。ERIKSSON等对65 例PMDD病人随机双盲治疗3个月经周期,结果显示,帕罗西汀明显优于马普替林和安慰剂。18例 PMDD病人,接受帕罗西汀5~30mg·d-1,经10个月经周期治疗,经前易怒、抑郁心境、食欲增加、焦虑等症状均明显低于治疗前,且经10个月经周期治疗,性功能方面不良反应无明显变化。 慢性头痛 FOSTER等对48例患慢性头痛病人应用帕罗西汀10~50mg·d-1治疗3~9mo, 92%病人每月发作头痛次数减少≥50%。 LANGEMARK等双盲对照研究帕罗西汀20~ 30mg·d-1与舒必利200~400mg·d-1治疗50例无抑郁的慢性紧张性头痛病人,8wk末头痛明显减轻,但舒必利较帕罗西汀减轻明显。 早泄 帕罗西汀可延迟射精时间,临床可用来治疗早泄。WALDINGER等报道了2个随机双盲对照研究。第一部分研究选择了60例在性交中一贯早泄者为对象,经随机分组,分别予氟西汀 20mg·d-1、氟伏沙明100mg·d-1,帕罗西汀20mg ·d-1,舍曲林50mg·d-1或安慰剂治疗6wk,让服药者自行记时观察射精时间。结果显示,与服药前相比,帕罗西汀的延迟射精作用最强。研究的第二部分选择了以往元早泄史者与有早泄史者进行对照,随机予帕罗西汀20mg·d-1或安慰剂治疗,结果显示,帕罗西汀的延迟射精作用不仅存在于有早泄史者,对以往射精时间正常者同样具有延迟作用。 McMAHON等的2个临床研究也证实帕罗西汀能明显延长早泄病人的射精时间,与安慰剂相比有非常显著性差异。ABDEL-HAMID等治疗31 名早泄病人发现,帕罗西汀延长早泄病人的射精时间,疗效与丙咪嗪相似,优于手法治疗。 其他 另有一些报道显示帕罗西汀可有效治疗顽固性血管逃走性晕厥、创伤后应激障碍、酒精依赖等 不良反应 一般不良反应 帕罗西汀的不良反应少而轻微,可有轻微口干、厌食、恶心、便秘、头晕、震颤、乏力、性功能障碍等。恶心是最常见的不良反应,发生率占40%;口干和便秘等抗胆碱能作用发生率低于 TCAs,发生率分别为8%与8%。对应用帕罗西汀长期治疗的934例研究发现较普遍的不良反应有:头痛(19%)、出汗(14%)、头昏(2%)、失眠(12%)、嗜睡(12%)。男性射精延迟和阳痿有报告为10%,女性性功能障碍占2%,较其他SS RIs为多,均于3wk后逐渐减轻或消失,不影响治疗。帕罗西汀20~30mg·d-1、氟西汀20mg· d-1及舍曲林50~20mg·d-1不良反应无明显差别。 严重不良反应 帕罗西汀严重不良反应报道较少,偶见血管神经性水肿、肝炎、直立性低血压、震颤、锥体外系症状,另有报道应用帕罗西汀治疗的65a以上老年人,每年有1/200发生低钠血症,低体重是发生低钠血症的一个危险因素,许多病例发生在治疗3wk内。 戒断症状 治疗6mo或更久后,即在持续治疗期末停用帕罗西汀,比在急性治疗4~8wk时更易出规戒断反应。临床表现头昏、眩晕、走路不稳、恶心、呕吐、腹泻、疲倦、肌痛、鼻溢和不适等,症状持续可达3wk(平均12d),重新开始治疗24h可缓解,服用苯二氮卓类也可缓解,治疗时间短于7wk不出规戒断症状,但长于6mo出现戒断综合征的危险性没有增加。 在老年人中的不良反应 老年人中应用帕罗西汀引起的不良反应与低年龄者相比无明显增加,但有发生低钠血症的危险,应用帕罗西汀与TCAs 治疗,不良反应发生频率分别为61%和74%(P< 0.05)。帕罗西汀与TCAs相比,不良反应明显减少。 药物相互作用帕罗西汀不受食物及抗酸药影响,与其他的5-HT再摄取阻滞药一样,帕罗西汀与单胺氧化酶抑制剂(MAOI)并用可引起5-HT综合征(血清素综合征),主要表现为:高热、恶心、大汗淋漓、自主神经功能障碍、精神错乱、震颤、肌阵挛、昏迷乃至死亡。为避免这一严重不良反应,与MAOI 并用时至少需间隔2wk。 帕罗西汀对CYP2D6抑制作用很强,可增加同时服用的由此酶代谢的药物血浓度:如肾上腺素β 受体阻滞药,1CAs,抗精神病药(氟哌定醇、奋乃静、利培酮、硫利达嗪),抗心律失常药(美西律、普罗帕酮、思卡胺、氟卡胺),鸦片类,SSRIs(氟西汀、去甲西酞普兰)等。对CYP1A2和CYP3A3/4抑制作用很弱。 剂量和用法帕罗西汀的起始剂量为10~20mg· d-1,早餐时顿服,若在2~3wk内疗效差,可以每周10mg的速度递增至50mg·d-1,也是最大剂量。帕罗西汀可与食物同服,以减轻胃肠道反应。帕罗西汀有效的和有较好依从性的剂量是30mg·d-1。老年人和肝、肾功能损害者剂量为20mg·d-1。停药方法与其他精神药物相似,需逐渐减量,不宜骤停。 综上所述,帕罗西汀是一种新型、具有双重作用抗抑郁药,疗效好,不良反应少,依从性高,对惊恐发作、广泛性焦虑症、社交焦虑症、强迫症、失眠症、经前期综合征、早泄等疾病也有很好的疗效。
度洛西汀的精神科应用 发表时间:2010-08-11 发表者:喻东山 (访问人次:774) 提起选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双回收抑制剂,精神科医生熟悉而有丰富临床经验的只有文拉法辛一种,可是文拉法辛的拟去甲肾上腺素能比拟5-羟色胺能的强度相差较远,新推出的度洛西汀这种强度相差较近,是抗抑郁的新型选择,本文将综述度洛西汀的精神科应用。【适应证】一.抑郁症㈠药理特征南京脑科医院精神科喻东山⒈机制:抑郁症的5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)不足。 其中5-HT不足易感焦虑性抑郁;NE和DA不足易感阻滞性抑郁。度洛西汀选择性阻断5-HT和NE回收,弱阻断DA回收,从而增加5-HT和NE传导,轻度增加DA传导,治疗焦虑性抑郁和阻滞性抑郁。⒉作用强度:表1可见,当等剂量时,度洛西汀的拟5-HT能仅次于氯丙咪嗪,拟NE能仅次于去甲丙咪嗪,拟DA能仅次于舍曲林。表1抗抑郁药结合人类单胺回收转运体的排序﹡化合物5-HTNEDA度洛西汀222氯丙咪嗪133米那普仑646.5文拉法辛575去甲丙咪嗪716.5舍曲林351氟西汀464﹡ 1为结合力最高, 7为结合力最低⒊NE/5-HT的平衡性:米那普仑占领NE/5-HT回收抑制位点的平衡抑制常数(Ki)比为1.6,度洛西汀为9.4,文拉法辛为30,即米那普仑抑制NE/5-HT回收的强度比为1/1.6,度洛西汀为1/9.4,文拉法辛为1/30,说明拟NE与拟5-HT最接近平衡的是米那普仑,其次为度洛西汀,再次为文拉法辛。㈡临床特征⒈严重抑郁症:Thase等再分析了1404例病人,抑郁缓解定义为研究结束时17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)总分≤7分,结果发现,服度洛西汀比服安慰剂的抑郁缓解率高[40%:28%, 差异比(OR)=1.70],且度洛西汀治疗严重抑郁症的效果最好。美国食品药品管理局(FDA)2004年8月批准度洛西汀治疗重性抑郁症(MDD),2007年下半年批准度洛西汀长期治疗MDD。⒉痛性躯体症状:痛性躯体症状是MDD的重要组分,发生率65%[1]。该症状难治,缓解慢[2]。度洛西汀拟5-HT和NE能,5-HT和NE通过下行脊索通路抑制疼痛,治疗疼痛效果比选择性5-HT回收抑制剂(SSRIs)好,该效应与抗抑郁无关。60mg一日一次可显著改善总的疼痛、肩痛、背痛和觉醒时疼痛时间,当高于60mg/d时,效果反而不一致[3] 。⒊认知障碍:度洛西汀增加NE能,NE激动α2受体,改善认知功能。初步研究表明,老年MDD病人服度洛西汀60mg一日一次,治疗8周,显著改善认知功能 [3]。⒋焦虑:激动5-HT1A受体抗抑郁,抗焦虑,抑郁症病人5-HT能不足,激动5-HT1A受体不足,引起抑郁伴焦虑。度洛西汀20mg增加5-HT能,一日一次抗焦虑就有效,而改善焦虑能增加抑郁的缓解率[3]。⒌快眼动睡眠:5-HT和NE能抑制快眼动(REM)睡眠,MDD病人的5-HT和NE能不足,引起REM睡眠潜伏期缩短,REM睡眠持续时间延长,服度洛西汀60~120mg一日一次,治疗1~2周,增加5-HT和NE能,延长REM睡眠潜伏期,缩短REM睡眠持续时间,逆转抑郁症的REM睡眠障碍。㈢比较⒈比安慰剂:Girardi等(2009)再分析了17篇双盲随机对照试验和16篇活性药物对照试验,结果发现,度洛西汀的抗抑郁有效率比安慰剂高(54%:39%)[4]。⒉比5-HT回收抑制剂(SRIs):从理论上讲,抑郁症的5-HT和NE能不足,5-HT和NE双回收抑制剂(SNRIs)增加5-HT和NE能,而SSRIs仅增加5-HT能,故SNRIs的抗抑郁效应比SSRIs好。但再分析结果不尽如此,Girardi等(2009)再分析了17篇双盲随机对照试验和16篇活性药物对照试验,结果发现,文拉法辛、帕罗西汀和艾司西酞普兰的抗抑郁有效率稍高于度洛西汀(仅高4%~8%),而度洛西汀有效率稍高于氟西汀[4]。其他研究表明,度洛西汀60~120mg/d的益处和危险性类似文拉法辛150~225mg/d[3]。⒊比年龄:2418例MDD病人服度洛西汀治疗,其中65岁以上的老人占5.9%(143例)。这些老人的抗抑郁疗效和安全性与年轻人无显著差异。⒋比性别: 汇集4篇MDD病人服度洛西汀比安慰剂的对照试验,结果发现,男性(560例)的疗效或安全性与女性(1062例)无显著差异,因不良事件所致的服药中断率类似。⒌比共患疾病:随机对照试验表明,75%的老年病人至少共患一种疾病,多为关节炎、血管病和糖尿病,这些共患疾病对度洛西汀抗抑郁的有效率、缓解率、生活质量或耐受性无显著影响。㈣维持治疗MDD病人维持服度洛西汀的抑郁复燃率是服安慰剂的1/3(16%:45%,P≤0.01)[5]。抑郁不完全缓解和有残余症状一致预报抑郁复燃[2]。严重疼痛和躯体综合征(如肠激惹综合征和纤维性肌痛)也预报抑郁复燃 [2]。老年、女性、既往MDD多次发作和严重抑郁可能预报抑郁复燃,但研究结果不一致, 二.广泛性焦虑症㈠特征⒈机制:Deakin和Graff等提出,背部缝际核群发出的5-HT能神经纤维投射到杏仁核和额叶皮质,抑制期待性焦虑和回避(条件反射性害怕),当5-HT能不足时,引起条件反射性害怕[即广泛性焦虑症(GAD)];度洛西汀增加5-HT能,治疗GAD。⒉诊断:DSM-Ⅳ将GAD定义为对许多事件或活动都过度焦虑和烦恼,至少在6个月内的多数日子里,有难以控制的焦虑和烦恼,并有至少下列3项症状:注意难以集中、易激惹、易疲劳、肌肉紧张、坐立不安或睡眠障碍。⒊一线药物: 治疗GAD的药物包括苯二氮卓类药物(如安定和氯羟安定)、三环抗抑郁药(如丙咪嗪)、抗组胺药羟嗪、SNRIs(如文拉法辛和度洛西汀)、SSRIs(如帕罗西汀、舍曲林和艾司西酞普兰)和钙通道调节剂普加巴林。苯二氮卓类药物有依赖和撤药问题,三环抗抑郁药过量有致死危险性,羟嗪思睡,这些药物不再作为治疗GAD的一线药物。相反,SSRIs、SNRIs和普加巴林耐受性良好,不良反应多为轻-中度,过量相对安全,故世界生物精神病协会联盟宣布:SSRIs、SNRIs和普加巴林是治疗GAD的一线药物。美国已批准帕罗西汀、艾司西酞普兰、文拉法辛和度洛西汀治疗GAD。⒋老人: 65岁以上的GAD老人服度洛西汀治疗有效。服度洛西汀(N=42)比服安慰剂(N=28)的汉密尔顿焦虑量表(HAMA)总分、精神性焦虑因子分、HAMD焦虑因子分和抑郁因子分均有显著改善,但HAMA躯体焦虑因子分和改善大体印象评定量表(CGI-I)分无显著改善[6]。㈡比较⒈比安慰剂:4篇研究给中度以上的GAD病人服度洛西汀60~120mg/d或安慰剂治疗,结果发现,度洛西汀组的HAMA总分比安慰剂组显著改善,显著改善了工作、学习、社交生活和家庭责任 [6],1~2周见效。服度洛西汀60mg/d改善 HAMA总分与120mg/d无显著差异[6]。⒉比文拉法辛:GAD 病人服度洛西汀或文拉法辛均比服安慰剂有效,而服度洛西汀改善的HAMA总分与服文拉法辛相似[6]。㈢维持治疗给中度以上的GAD病人开放标签服度洛西汀60~120mg/d,治疗26周,79%(533/676)的有效,将有效者中的429例随机双盲继续服度洛西汀或安慰剂,又治疗26周,度洛西汀组(N=213)比安慰剂组(N=216)的GAD复燃时间迟,复燃率低[6],缓解率高(68%:39%,P≤0.001)。三.强迫症⒈机制:鉴于强迫症主要是5-HT低下,次要为多巴胺增加,SSRIs增加5-HT能,故为治疗强迫症的一线药物,而不典型抗精神病药阻断多巴胺D2受体,故为辅助治疗难治性强迫症的二线药物。文拉法辛增加5-HT和NE能,已证明治疗强迫症有用,对难治性强迫症可能更有优越性,度洛西汀增加5-HT和NE能比文拉法辛还强,理论上治疗难治性强迫症有效。⒉180mg/d的疗效: Yeh等(2009)报告1例30岁的强迫症伴抑郁症的病人,服氟伏沙明250mg/d 12周以上,无效,先后服过氟西汀100mg/d、舍曲林200mg/d、帕罗西汀80mg/d和文拉法辛337.5mg/d,每种治疗12~16周,抑郁症状大为改善,但强迫症状无效,先后用过利培酮6mg/d、奥氮平15mg/d、奎硫平400mg/d、齐拉西酮120mg/d,无效,其中服文拉法辛337.5mg/d联合利培酮6mg/d效果算是最好, 也不过改善Young-Brown强迫量表(Y-BOCS)分22%。服度洛西汀起始量30mg/d,4周月内渐增至120mg/d,第4周末Y-BOCS分为26分,HAMD-17 分为14分,在与病人讨论,让病人家属签署知情同意书后,度洛西汀增至180mg/d,出现厌食和恶心,一周内渐减至最轻,治疗12周时,强迫和抑郁症状完全缓解,当将度洛西汀减至120mg/d, 2周内又复燃,再增至180mg/d,12周后再次完全缓解,单服度洛西汀180mg/d 1年,强迫持续缓解,无显著不良反应[7]。⒊120mg/d的疗效:Dell’osso等描述,4例SSRI难治性强迫症病人改服度洛西汀120mg/d 12周,3例有效(Y-BOCS分下降>35%),但无1例完全缓解。四.病理性哭笑 ⒈定义:病理性哭笑又称假性延髓性情感、情感失禁、情感不稳、器质性或病理性情感、不自主性情感表达障碍,是一种频繁的、突然暴发的、不可控制的哭和笑,与内心感受不相称,与外界因素不协调。见于各种神经疾病,如中风、多发性硬化、帕金森氏病、脑外伤、痴呆和肌萎缩侧索硬化[8]。⒉药理:病理性哭笑是皮质不能抑制脑干上端的哭笑中枢,引起哭笑中枢脱抑制性兴奋所致。单胺递质(包括5-HT、NE和DA)参与这种抑制,改善病理性哭笑,故SRRIs治疗病理性哭笑高度有效,尤其是治疗病理性哭泣效果最好, 1~3天见效 [9]。⒊选药:SSRIs是病理性哭笑的一线治疗,当无效或难以耐受时,单服或加服NE或DA能二线药物,如三环抗抑郁药、5-HT和NE双通道抗抑郁药(如文拉法辛、度洛西汀、米氮平)、L-多巴、拉莫三嗪或精神兴奋剂(利他林或右美沙芬)。其中度洛西汀治疗病理性哭笑起效快,高度有效,尤其是治疗病理性哭泣效果最好[9]。五.经前心绪不良障碍经前心绪不良障碍(PMDD)是月经周期每当到黄体后期时,就出现易激惹、紧张、情感不稳、焦虑、抑郁心境和兴趣减退症状,月经来潮几天内缓解。生殖年龄妇女的PMDD率3%~8%[10]。⒈机制:雌激素拟5-HT能,黄体后期雌激素下降, 5-HT能随之下降。5-HT稳定心境,其下降导致心境不稳,引起PMDD。5-HT能抗抑郁药治疗PMDD有效。度洛西汀增加5-HT能,理论上治疗PMDD也有效。⒉既往治疗方法:29篇双盲、安慰剂对照试验用各种抗抑郁药治疗PMDD,一致得出阳性结果,包括SSRIs(氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰)和非选择性SRIs(氯丙咪嗪和文拉法辛),起效快,有效率42%~83%,而安慰剂有效率仅15%~47%[10]。⒊度洛西汀:Rames等(2009)做了一项尝试性单盲、非对照性、固定剂量试验,用2个周期证实PMDD,其中一个周期单盲服安慰剂,以20例PMDD病人服度洛西汀60mg/d治疗,每日记录其问题严重度,持续3个月经周期,结果发现,度洛西汀显著改善经前症状(P=0.0002),第一个月经周期就已见效,以易激惹效果最明显,该效果一直持续到研究结束。以症状分改善≥50%定义为有效,服度洛西汀病人的有效率65%,这与其他抗抑郁药的有效率类似(氟西汀53%、舍曲林63%、帕罗西汀57%~76%和文拉法辛60%)[10]。六.绝经期潮热⒈理论:在绝经期,雌激素和孕激素水平↓→内啡肽↓→全身NE和5-HT↓→下丘脑NE和5-HT(特别是5-HT2A)受体向上调节,降低散热扳机点,体温轻微升高(升高0.01℉)都能触发血管扩张,引起潮热。补充雌激素或雌激素联合孕激素,或用抗抑郁药增加NE和5-HT,都能回调下丘脑的散热扳机点,缓解潮热。因为轭合马雌激素和安宫黄体酮能增加乳癌、冠心病、中风和肺栓塞,故多用抗抑郁药治疗[10]。⒉临床:一项开放标签试验给20例患MDD的绝经妇女服度洛西汀,他们疗前潮热至少每周14次,格林更年期评定总分≥20分(满分是63分),血管运动因子分>3分(满分是6分),服度洛西汀30mg/d达1周,然后增至60mg/d,治疗3周,如仍有症状,则进一步增量,到8周时,剂量达(80±18.5)mg/d, 14例完成研究,格林更年期评定总分和血管运动因子分比疗前有显著改善(P<0.02)。
在纷繁的社会中,许多人们因为精神或者心理上的困扰而需要寻求帮助,为了广大的来访者在到精神和心理门诊就诊时,能够省时省力,提高效率,笔者提出以下建议:1. 了解正规的能够提供帮助的医学机构现在有了网络,网络上的知识真的是海阔天空,从东方到西方,从古到今,包罗万象,也有无穷的医学知识,但是,也有很多是夸大宣传的广告。针对这种状况,建议来访者以公立医院为主要方向,一是公立医院比较正规,医疗活动有章可循,二是在公立医院看病能享受到医保,国家对于门诊费用都是有考核和限制的,不会给您浪费许多钱。较大的三甲医院设有精神科门诊,主要是药物治疗,各个城市都设有精神卫生中心,在精神卫生中心有精神科门诊和病房,也有心理咨询门诊,有的心理咨询的水平还是很高的。2. 在去门诊前要梳理归纳一下自己的要解决的问题:首先,您是从什么时候开始感觉到自己有变化的,在此之前有没有什么生活事件比如家庭变故、工作改变等等。自己发生了那些变化(心理上、身体上),按照这样的顺序最好能记录一下,有助于医生很快的了解你,提高你就医的效率,节省您的时间,曾经有一位泰安的患者把自己所有的就诊经历打印出来,到青岛来看病,这样很好,避免了重新叙述花费的时间,毕竟每一位患者的就诊时间是有限的。您总结的越有条理,越有助你医生准确的帮助您。3. 适当的了解精神医学和心理治疗的现状医学是一门发展中的科学,不是发达的科学,医学目前还不能解决所有的疾病,世界上有几千种甚至上万种确定名称的疾病,有办法治疗的只有几百种,能彻底治愈的只有几十种。所以精神心理科目前还不能解决所有问题,许多精神疾病的治愈率,世界上也只有50%左右。其次就是精神疾病大多需要长期的治疗,重的精神疾病急性期治疗就是三个月,有许多还需要维持治疗一年,甚至更长的时间。如果是疑难病历,还需要多个专家的会诊。由于人们对精神疾病的恐惧,有的人不敢去精神门诊,怕越治越厉害,有的人在家里拖延,希望不治自愈,还有的人相信夸大宣传,相信一些“一个月根治,无副作用,永不复发”等等,这都是不科学的。希望人们能够树立科学的态度,相信医学,实事求是的面对疾病,治疗疾病。只有积极努力的治疗,才会有好的治疗效果。4. 把在各处就诊的病历和化验单检查单,按时间顺序排好就诊当然免不了相关的检查,正确合理的检查帮助医生更有效的诊断疾病,也帮助医生排除相关的疾病,对于针对性的治疗是必不可少的。因为你以前看过许多医院了,有些检查是重复的,就可以不做了,但是有些检查精确性不高,就需要重新做,比如您做的12导联的脑电图,就不如64导联和128导联的脑电图精确。再就是有些指标是变化的,随时要查,比如心电图,血液分析,时刻都有变化,需要不定时的检查。总之,一定带上病历和检查单,不要光用嘴说,医生很忙,记不住您说的每句话,这样对您治病有帮助。5. 一定写清楚此前用过的药物和目前正在使用的药物这是因为我在临床上遇到许多患者,大老远的来就诊,却说不出自己吃过什么药,给治疗带来了很大的障碍,比如有的患者说医生给开了红色的小药片,一天吃三片,这样医生无法判断你吃的什么药。一定要记清楚药品的名字和使用方法,如果病历上记不清楚,一定记在纸上,这样对您的治疗很有帮助,避免多走弯路。医学和药物都需要严谨的态度,一点错误都会导致不可预料的后果,所以来就诊需要做好这一点准备。有的来就诊的朋友带着本子,这样很好,我也有一个本子,经常把治疗的方案画成图表,早中晚各几片,把纸条留给患者,下次来就诊的时候带着,这样对患者很有帮助。对医生也很有帮助。6. 看门诊前决定一个主要的决定医疗决策的人由于精神疾病的特殊性,需要尽早的治疗,越早治疗,治疗效果越好,越晚治疗,治疗难度越大,这个时候,就需要有人帮助有精神心理的患者拿主意。很多的精神疾病患者需要家人耐心的劝说,我在门诊遇到很多家属说:他不愿意吃药,大夫你让她吃药吧,一副他不吃我没办法的样子,这样不利于患者康复,家人一定要支持理解患者,耐心劝说。而在门诊上,有些治疗方法,比如长效针,改良电抽搐治疗等等,需要家属帮助决策,不能顺着患者,如果不能决定治疗方案,患者的疾病就耽误了有利的治疗时机。如果家属的意见不一致,那就找一个能统一意见的人再决定,常常有的患者有好几个亲人,意见不一致决定不了治疗方案,会浪费很多的时间,也就是耽误患者的治疗。7. 精神心理科也是一门科学,有专门的方法和技术精神科医生面对的群体不一样,但是我相信大多数医生都会尽心尽力的为患者服务。特别是心理治疗,需要患者有一定的自我认识能力和领悟能力,有的精神疾病患者不适合心理治疗,医生会和你说清楚,不是拒绝给你治疗。有的心理治疗需要合适的治疗师,需要提前预约,也需要来访者做好充足的准备,所以有的人说“医生我来了,我要做心理治疗,你用心理治疗给我治强迫症吧”这样是不合适的,心理治疗有相当大的部分需要来访者本人的努力,不像是外科手术,我交给医生了,我就不管了,心理治疗不是这样的,心理治疗不能由医生来代替患者做改变,只能由患者自己来改变,医生只是引导。写这篇文章,我是希望每个遇到精神问题和心理问题困扰的患者,都能够得到有效合理的帮助,每个人都能尽最大可能的少走弯路,及早康复,我也有会感到职业的成就感和由衷地高兴。曾波涛
如何判断自己是否有抑郁的症状呢?抑郁症主要以抑郁心境、思维迟缓和意志活动减退为主,多数病例还存在各种躯体症状。 (1)抑郁心境:基本特点是情绪低落,苦恼忧伤和兴趣索然。患者感到悲观绝望,痛苦难熬,有度日如年、生不如死的感觉。常用“活着没意思”、“高兴不起来”等描述其内心体验。典型者有抑郁情绪,白天重晚上轻的特点,并常与焦虑共存。 (2)思维迟缓:思维联想过程受抑制,反应迟钝,自觉脑子转不动,具体表现为主动性言语减少,语速明显减慢,思考问题费力。反应慢且需等待很久。 (3)意志活动减退:主动性活动明显减少,生活被动,表现为不愿参加外界和平时感兴趣的活动,常独处;生活懒散,发展为不语不动,可达木僵程度;最危险的是反复出现自杀念头和行为。 (4)躯体症状:大部分抑郁病人都有躯体及其它生理症状,例如心悸、胸闷、便秘、胃肠不适、食欲下降和体重减轻和睡眠障碍。睡眠障碍尤其突出,多表现为入睡困难或早醒。 (5)其他:抑郁发作时也会出现幻觉、人格解体、现实解体、强迫和恐怖症状。因思维显著迟缓,记忆力下降,易影响老年患者的认知功能,导致出现抑郁性假性痴呆。
《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》定义的诊断标准为:以心境低落为主,与处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。三大主要症状:情绪低落、思维迟缓和运动抑制。 一、内源性抑郁症 即有懒、呆、变、忧、虑“五大征”(大脑生物胺相对或绝对不足)。 二、反应性抑郁症 即由各种精神刺激、挫折打击所导致的抑郁症。在生活中,突遇天灾人祸、失恋婚变、重病、事业挫折等,心理承受力差的人,容易患反应性抑郁症。 三、隐匿性抑郁症 情绪低下和忧郁症状并不明显,常常表现为各种躯体不适症状,如心悸、胸闷、中上腹不适、气短、出汗、消瘦、失眠等。 四、以学习困难为特征的抑郁症 这类抑郁症,可导致学生产生学习困难,注意力涣散,记忆力下降,成绩全面下降或突然下降,厌学,恐学,逃学或拒学。 五、药物引起的继发性抑郁症 如有的高血压患者,服用降压药后,导致情绪持续忧郁、消沉。 六、躯体疾病引起的继发性抑郁症 如心脏病、肺部疾病、内分泌代谢疾病甚至重感冒、高热等,都可引发这类抑郁症。 七、产后抑郁症 其特点是对自己的婴儿产生强烈内疚、自卑(尤其是农村妇女生女婴后,受到婆母或丈夫的歧视时)、痛恨、不爱或厌恶孩子的反常心理。哭泣、失眠、吃不下东西,忧郁,是这类抑郁症患者的常见症状。 八、更年期忧郁症 首次发病在更年期,常以某些精神因素或躯体因素为诱因,多有绝经期综合征的表现,临床症状以焦虑抑郁为主,智能良好。 九、抑郁性神经症 又称抑郁型神经官能症,是一种较轻型的抑郁症。它表现为持续的情绪低落状态,常伴有神经衰弱的许多症状,其预后较良好。
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在临床工作中,有一些关于疾病诊治的体会,在这里与大家交流一下,希望对大家的求医治病有所帮助。建议先读一下我的这篇文章:第一:预防的原则 古人云“上医治未病”,意思是说最好的医生,是让人在没有病的情况下防止得病,不要等有了病才去治病,而是在未病时就预防疾病。预防才是最重要的,这个原则适合所有的疾病。 对于精神疾病来说,预防可以从以下几方面做起: 首先,要让自己掌握精神卫生的知识,比如什么是抑郁症?什么是精神分裂症?如何诊断和治疗?可以买这样的科普书籍学习,掌握了知识,就可以做到早发现早诊断早治疗。 其次要高我们每一个人的心理素质,提高我们应对挫折、压力的能力,健全个性,培养爱好,适度宣泄压力,劳逸结合,把工作和生活要合理的分开。 对于父母来说,多和孩子沟通交流,让孩子有一个开朗乐观的个性,健康的身心,让孩子有一个好的个性,好的心理素质,远比给他买高级玩具,穿名贵的衣服重要得多得多。对于成年人,要能意识到自己的不足,并加以完善,以便更好的适应环境和社会。第二;早发现、早诊断、早治疗的原则。在临床工作中,经常遇见患病数年,在综合医院反复检查也没治好的患者,最后才来到精神科就诊,才得到了正确的诊断和治疗,既浪费了大量的财力又耽误了治疗,对患者而言造成了很大的损失。原因大多是不知道是精神疾病,需要看精神科。还有的是对精神科有误解,觉得看精神科丢人。 一般来说,越早诊断越早用药,恢复的效果就越好,痊愈率就越高,相反,发病时间越长,看病越晚,恢复的就越差,治愈率越低。因此,多掌握精神卫生的知识,及时来看病求医是最佳的选择。 我们大家也要正确的对待精神疾病患者,精神疾病和感冒发烧一样,本质上都是疾病,谁都不愿意得病,得病了需要我们大家都来关心爱护患者,不要歧视患者,给患者创造一个好的康复环境,要知道很多患者经过治疗后恢复得很好,作出了很大的贡献,比如获得诺贝尔经济学奖的著名美国经济学家约翰纳什,本人就是一名精神分裂症患者,和疾病战斗了一生,取得了非凡的成就。早发现、早诊断、早治疗,病人就能恢复的更好。第三:系统治疗的原则。当一名患者确诊后,一般来说药物治疗是必不可少的,当病情控制住了后,很多患者和家属就把药停了,结果可想而知,不久就复发了。为什么?这是因为精神疾病和躯体疾病有很大的不同,很多精神疾病都有慢性化,易复发的的特点,像精神分裂症,双相情感障碍,抑郁症等等,需要长期的、系统的药物治疗,才能保持健康的状态,就像高血压,糖尿病一样,需要长期药物维持治疗。停药、减量要经过医生的同意。 我在门诊时常会遇到患病几十年的老精神分裂症患者,自己来开药,精神状态一看就很好,能干家务,年轻时工作完成的也不错,我也经常和他们交流,得出的结论就是:按医嘱坚持长期服药是保证患者身心健康的关键因素,几乎所有恢复好的患者都是服药依从性好的患者,而服药依从性不好的患者,往往精神状态就差,时常复发。系统的药物治疗就是:服药的时间要够,服药的剂量要够,医生评估疗效,必要时调整治疗方案:加量,换药,合并用药。病情痊愈后要服用较长时间的药物预防复发,具体时间要根据患者的诊断,既往的发病情况有主治医生给出建议。一般来说精神分裂症,双向情感障碍要长期服药。抑郁症第一次得病服药要2-3年,得过两次要3-5年,得病三次要长期服药。随意减量,停药是不可取的,随意换药也是不可取的。如果服药时间不够的话,就评价疗效也是不科学的,因为大部分的精神科药物如抗抑郁药,抗精神病药物,抗强迫药物等起效需要几周的时间,疗效明显的话需要8周甚至更长的时间。第四:药物治疗个体化的原则药物治疗个体化原则是指不同的患者,即使诊断一样,年龄性别一样,体质也差不多,对药物治疗的效果会有明显的差异,起效的药物剂量,药物的副作用也会用很大的差异。原因可能与发病原因,遗传基因不同等因素有关系。至于每一位患者服用哪种药物合适,则要考虑到患者的病情,既往用药经历及服药后的效果,患者对药物的耐受情况,副作用情况,还要考虑到患者的经济情况,综合考虑后做出决定,然后再随访患者,治疗期间,家属要密切关查患者服药后的表现,定期作相应的化验及检查,及时发现问题及时解决.随时调整治疗方案,使患者逐步走向康复,让笑容绽放在每一位家庭成员的脸上,对与每一位患者来说,不管吃那种药,只要你吃着效果好,副作用小,这就是好药.药物的疗效与价格之间没有必然的联系,贵药不见的特别有效,便宜药不见得效果不好,疗效与药物本身特点有关系,也因人而异。至于进口药和国产药的区别:同一种药既有进口的也有国产的,一般来说进口的药物品质要稍好一些,如果经济上没问题,可以吃进口的,如果考虑性价比的话,国产药更实惠,经济条件不太好的话还是吃国产药就可以了。不需要盲目追求贵药,进口药,理性对待就可以了。五:预防复发的原则精神疾病比如精神分裂症,抑郁症,双相情感障碍是比较容易复发的,一般来说:药物,季节,不良刺激等因素是造成复发的常见原因。药物的原因:比如无故停药或减量,患者及家属意识不到需要坚持服药,或者副作用太大,或者经济条件负担不起等等,都影响了患者坚持用药。患者和家属要意识到坚持服药的重要性和必要性,针对治疗过程中出现的副作用等问题,要和医生多沟通交流,及时解决,尽可能找到适合患者的治疗方案,给患者创造一个好的康复环境。要高度重视药物副作用,无论是医生还是家属,要像重视药物的治疗作用一样,重视药物的副作用,因为副作用会严重干扰患者的服药依从性。季节因素:一般来说春天是精神分裂症,躁狂症容易复发的季节,秋末冬初是抑郁症容易复发的季节,如果患者发病有季节规律的话,就要提前增加药物剂量,密切注意复发先兆:失眠,情绪不稳,行为异常等等。不良刺激:给患者一个好的康复环境,好的支持,多沟通多交流,提高患者应对不良事件的能力,避免不良事件的刺激。六:永不放弃的原则 当一个家庭有精神疾病患者后,可以说非常的不幸,家属要付出精力,金钱,时间,得到的可能是痛苦,患者久治不愈。我做为一名精神科医生,非常的理解你们,同时,我也深深的意识到:你们家属才是患者治疗康复的主力军,要护理患者,观察病情,监督服药,就医买药,鼓励患者,付出很多很多,作为一名医生很尊重你们,希望我们永不放弃,要坚持,毕竟科技再发展,新的药物新的治疗手段在不断出现,我们一起努力,找到适合患者的方案,只要能让患者有一点进步,就是我们的成功。至于每一位患者服用哪种药物合适,则要考虑到患者的病情,既往用药经历及服药后的效果,患者对药物的耐受情况,副作用情况,还要考虑到患者的经济情况,综合考虑后做出决定,然后再随访患者,随时调整治疗方案,使患者逐步走向康复,让笑容绽放在每一位家庭成员的脸上,我作为一名医生,心中会充满无限的自豪和幸福。
对于心理或精神障碍,是否进行科学的诊治,是至关重要的,决定了患者是否能够痊愈,将来是否容易复发,决定了疾病对生活造成损害的大小。但患者往往基于某些考虑不愿来医院寻求帮助,或不愿坚持治疗,我在临床工作中
2月23日上午,阳光明亮而温暖。对外经贸大学一个向阳的草坡上,赛娜的追思会在这里进行。 7天前的2月16日,晚上23:57分,新浪微博上名为“sienna赛娜”的姑娘,在微博上留下遗言后,纵身从高楼跳下,放弃了自己的生命。 悲剧似曾相识。一年前,南京姑娘走饭用时光机发送了她的遗言,当人们看到遗言时,她已故去。 两个正值花样年华的女孩,结束生命是同一个原因——抑郁症。这种经专业治疗本能治愈的疾病,如今越来越成为高频率的隐形杀手。 与走饭看似轻松的“我有抑郁症,所以就去死一死”的遗言不同,赛娜的遗言冷静、理性、清晰,但又充满痛楚。短短百余字,交代了她与抑郁症斗争的最后时光。 曾是同学们羡慕对象 赛娜,内蒙人,1987年出生,2009年毕业于对外经贸大学,获英语、商业双学位。其后去意大利留学,回国后在一家意大利人开的高级时装定制公司工作。 习惯了她积极一面的同学和朋友,此时觉得自己对她的了解,并不比浏览她页面的陌生人更多——他们中的绝大多数,是在赛娜离世后,才得知她患抑郁症已经多年。 从赛娜的遗言推断,她对自己多年以来的状态实际上有所觉察。她提及自己,“已抑郁多年,一直无法完全感受正常人的乐趣和追求,只是以为自己生性冷漠被动。” 而在昔日大学同窗眼中,她是同学们羡慕的对象,坚强、独立、积极、乐观、阳光,兴趣多样,在繁忙的学业之余,曾参演话剧。她的性格温和,宽厚,从未失控和失态过。 毕业工作后,赛娜的同事和朋友,也丝毫察觉不出她的异样。她从事着一份与时尚有关的工作,闲暇时的生活也安排的满满当当:品酒、旅游,参观画展,偶尔会去夜店跳舞。 离世半月前,她还参加在品酒时结识的朋友们的聚会。聚会间隙,一只猫爬到了赛娜的腿上。她低头用手轻抚猫的照片,温婉沉静,依旧保留在朋友们的手机中。朋友们感觉她,“只是话少一些,平静一些,思维能力和语言的逻辑性如常。” 偶有一个好友,曾察觉她情绪低落,但仅以为是工作、生活中遇到什么难题,只是介绍较有阅历的朋友和赛娜见面聊一聊。赛娜和朋友们见面后,表现积极,表示有空再约。 现在可以想知,那时的赛娜,表现出来的平静,很可能是教养和自尊强迫所致。她在遗言中提及:“失去大部分记忆、思考、交流和行为能力,没有方向感,无法组织语言文字,大脑仿佛被绑架,甚至连点餐和发邮件都难以顺利完成”,并于春节前在安定医院被确诊为重度抑郁,开始服药治疗。 5小时前 上传5小时前 上传未能坚持到药物起效 让人抱憾的是,赛娜的朋友和亲人,像大多数人一样,把抑郁症理解为“心理问题”。 科学研究早已证实这种理解的误区。国外一本医学杂志曾刊登抑郁症患者脑脊液标本分析,研究者对几十位抑郁症患者采用同位素标记技术,来测定肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺的水平。结果发现,患者组发病期间,这三种神经递质均低于常人。现代抗抑郁药(SSRI类和SNRI类)便是以刺激患者脑部生产这三种物质为方向研制出来的。从科学角度看,心理治疗可应用于轻度患者和康复期患者;但急性期患者和中重度患者,必须依靠药物治疗。 并非所有被正确诊断的患者,都会坚持专业治疗。由于抗抑郁药起效慢,平均起效期二至四周,且副作用大,在起效前甚至会加重自杀倾向——这是患者抗拒服用抗抑郁药的一大因素。 一些难治型抑郁症患者,很难一开始就能找到对症的药物。在足量足疗程试用某类药无效后,还得再换另一类药。少则几个月,多则半年,他们才能试出可起效的药物。这又拉长了痛苦的时间,增加了患者的绝望情绪和自杀概率。 这正是令人遗憾之处。赛娜虽然在安定医院得到了正确的诊断,却没有扛过漫长的治疗期。 赛娜的家人知道她患病。她平日和母亲一起生活,春节前夕,全家准备去香港过节,赛娜因为签证问题未能同行。家人临行前几天,赛娜忽然表现出情绪好转的迹象,也让家人略感放心。 岂不知,那时的赛娜,正在抑郁症和副作用的双重痛苦中挣扎。她在遗言中写到,“药物治疗的副作用更像恶狗噬咬身心,现在意识已经濒临分裂边缘,入院是唯一选择”。难以言喻的痛苦,和对自己有可能精神分裂的恐惧,将赛娜逼向绝望边缘。 5小时前 上传一位康复的重症抑郁症患者喟叹道:“她服药的时间太短了。”赛娜没有能等到药物起效的那一刻,她在遗言中写到,“无力继续与日夜不断的恐怖体验纠缠,不愿就此生活在议论和同情中,亦不愿给脆弱的家人再增加长期照料病人的精神和经济负担”。 在这样的绝望中,赛娜向亲友们告别:“请大家理解我的挣扎和无奈,原谅我的自私和懦弱。再见,爱你们。” 从香港返北京的飞机落地后,赛娜的妹妹接到了姐姐的短信。她在短信中向家人告别,用一贯的懂事的口气,担心父母接受不了她离开的事实——这是她离开人世前最后的话语。 如今,在赛娜新浪微博的页面上,还能看到她的遗言。只是这个页面,已经不会再更新。 来源:财新网